Opioide

Betäubte Nation

Der Kampf gegen Schmerzmittelmissbrauch ist ein Engagement-Thema
 

#3 Opioide

Die allzu leichtfertige Verschreibung von starken opioiden Schmerzmitteln hat in den Vereinigten Staaten zu einer massenhaften Schmerzmittelsucht geführt, die sich lange unbemerkt zu einer regelrechten Drogenepidemie entwickelt hat.

Mehr als zwei Millionen US-Bürger sind bereits betroffen und gelten als opioidabhängig. Die Folgen sind an der durchschnittlichen Lebenserwartung in den Vereinigten Staaten abzulesen.

In der Altersgruppe der unter 50-Jährigen gilt Drogenmissbrauch als die häufigste Todesursache – noch vor Verkehrsunfällen, Waffengewalt oder Aids. Nach vorsichtigen Schätzungen des „US Center for Disease Control and Prevention“ (CDC) sterben täglich rund 100 Amerikaner an einer Opioid-Überdosis.

Doch nicht nur die Vervielfachung der Todesfälle durch eine Überdosis stellt die USA vor ein Problem. Volkswirtschaftlich hinterlässt die Opioid-Krise ebenfalls einen großen Schaden: Die Kosten durch Arbeitsausfälle, den Rückgang der Erwerbsbeteiligung gut ausgebildeter Fachkräfte im mittleren Alter sowie die Entzugsbehandlung und Wiedereingliederung liegen in den USA im Bereich von mehreren Milliarden Dollar.

Trump ruft den nationalen Notstand aus

2017 sah sich US-Präsident Donald Trump genötigt, die Opioid-Krise zu einem nationalen Notstand der öffentlichen Gesundheit zu erklären. Die Opioid-Sucht sei die schlimmste Drogenkrise in der Geschichte der USA, so Trump. Interessant ist auch ein soziologischer Blick auf die Betroffenen. Bei ihnen handelt es sich häufig um weiße US-Amerikaner aus der Mittelschicht. In den wirtschaftlich abgehängten US-Bundesstaaten wie etwa in Alabama, Arkansas, West Virginia und Kentucky war der Opioid-Missbrauch sehr früh besonders hoch.

Der Siegeszug der Opioide

Doch wie konnte es so weit kommen, und was hat sich seit Ausruf des Gesundheitsnotstandes getan? Dijana Bogdanovic, ESG-Analystin im Team Nachhaltigkeit und Engagement im Portfoliomanagement bei Union Investment, ist der Frage auf den Grund gegangen: „Bis in die 1980er Jahre gab es noch große Bedenken seitens der Ärzteschaft, Schmerzpatienten Opioide zu verschreiben.“ Ein relativ kurzer Leserbrief in der Januarausgabe des „New England Journal of Medicine“ (1980) löste einen neuen Kurs in der Verschreibungspraktik aus. Der Brief wurde quasi zum Türöffner, um die Risiken von Opioiden kleinzureden. In nur fünf Sätzen behaupteten darin die Pharmawissenschaftler Prof. Hershel Jick und Jane Porter, dass es nach Verabreichung von Betäubungsmitteln unter 12.000 Krankenhauspatienten lediglich bei vier Patienten zu einer Suchterkrankung gekommen sei.

Obwohl der These keine fundierte Forschungsarbeit zugrunde lag und sich die Aussage ausschließlich auf Krankenhauspatienten bezog, hatte der Brief eine enorme Wirkung. In den folgenden Jahren wurde der Inhalt in rund 600 Fachaufsätzen zu Opioiden zitiert. Jicks Befund wurde immer wieder als Beweis für die Unbedenklichkeit der Schmerzmittel aufgeführt. Weitere Studien mit ähnlich geringer Aussagekraft folgten.

Die daraus resultierenden Folgen waren fatal: Im Jahr 1995 erhielt die nicht börsennotierte Purdue Pharma LP von der „US Food and Drug Administration“ (FDA) die Zulassung für das Opioid Oxycontin. Das Medikament entwickelte sich binnen kürzester Zeit zu einem der beliebtesten Schmerzmittel in den USA. Ursprünglich war Oxycontin als Medikament der Klasse II mit einem hohen Potenzial für Missbrauch und Abhängigkeit eingestuft worden. Doch die FDA ließ sich trotz aller Vorbehalte aufgrund des von Purdue Pharma beworbenen „Zwölf-Stunden-Versprechens“ vermutlich überzeugen, die Zulassung zu erteilen. Das Versprechen besagte, dass das Opioid nur langsam im Körper freigesetzt werden würde und somit die Gefahr der Abhängigkeit deutlich gesenkt sei.

„Womit die FDA wohl nicht gerechnet hat“, sagt Dijana Bogdanovic, „waren allerdings die aggressiven Marketingmethoden von Purdue Pharma.“ Der Konzern finanzierte Ärztefortbildungen, sponserte zahlreiche Patientenvereinigungen und Fachgesellschaften und schaltete Werbung auf zahlreichen Kanälen mit verharmlosenden Slogans wie „Geeignet für moderate Schmerzen“. Dabei bediente sich Purdue Pharma auch bedenklicher Marketingaktionen für ein Schmerzmittel, wie etwa der Vergabe von Rabattcoupons für Oxycontin. Nach dem Erfolg des Medikaments traten weitere Pharmakonzerne in den opioiden Schmerzmittelmarkt ein, unter anderem Johnson & Johnson, Teva und Novartis.

Ein Recht auf Schmerzfreiheit

Parallel dazu plädierten mehrere Lobbyorganisationen in den USA dafür, Schmerzen von Patienten ernster zu nehmen. „Schmerz wurde zu einer Art ‚fünften Vitalzeichens‘ erhoben“, so Bogdanovic. „Ärzte wurden aufgerufen, Schmerzen mit der gleichen Dringlichkeit zu untersuchen wie Herzschlag, Atmung, Blutdruck und Körpertemperatur.“ In der Folge wurde der Schmerz  ein zentrales Kriterium in Patientenfragebögen zur Bewertung der Kliniken. Krankenhäuser waren bemüht, die Patienten jederzeit möglichst schmerzfrei zu halten, was den Anreiz, Schmerzmittel zu verschreiben, verstärkte. „Stück für Stück veränderte sich so die Verschreibungskultur in den USA“, erläutert Dijana Bogdanovic. „Opioide wurden zunehmend auch bei chronischen Rückenleiden oder Knieproblemen verschrieben – und das zum Teil über Wochen. Die Branche hat enorm von der Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden profitiert“, so Bogdanovic. „Eine neue, langfristig sichere Einnahmequelle für Pharmakonzerne war geschaffen.“ Allein zwischen 1999 und 2014 hatte sich der Umsatz mit verschreibungspflichtigen Opioiden vervierfacht. Allerdings blieb die Anzahl der von den Amerikanern gemeldeten Schmerzen dessen ungeachtet unverändert.

Verschreibung von Schmerzmitteln pro 100 US-Amerikaner
 

Verschreibung von Schmerzmitteln pro 100 US-Amerikaner

Die USA in der Opioid-Krise

Mittlerweile konnte das Problem selbst politisch nicht mehr ignoriert werden. Doch die Eindämmung und Bekämpfung fällt schwer. So ist laut Dijana Bogdanovic trotz der inzwischen strengeren Kontrolle bei der Verschreibung von Opioiden keine zeitnahe Lösung des Problems in Sicht. „Die Beschaffung hat sich auf den Schwarzmarkt oder durch ein Umsteigen auf andere Opioide, unter anderem auf Heroin und Fentanyl, verlagert.“ Rund eine Million US-Amerikaner konsumieren inzwischen Heroin. Bei vielen ebnete die Schmerzmittelsucht den Weg in den Drogensumpf. 

Die Opioid-Krise wird die USA wohl noch lange beschäftigen. Die Auswirkungen sind noch nicht vollumfänglich erfasst. Die Auslöser für die Opioid-Drogenepidemie sind vielseitig. Regulatorische Einflussnahme, aggressive Werbemaßnahmen, mehr Spielraum bei der Bepreisung von Medikamenten in den USA und die finanzielle Förderung von Fortbildungsprogrammen für Ärzte und Patientenvertretungen bildeten den Nährboden für das Entstehen einer Opioid-Krise. Zu den Hauptverantwortlichen zählt neben Distributoren, Einzelhändlern und Ärzten vor allem die Pharmaindustrie. Purdue Pharma wurde bereits 2007 zu einer Strafe von 600 Millionen Dollar verurteilt. Die Urteilsbegründung lautete: bewusstes Vorenthalten von Informationen über Nebenwirkungen und Täuschung der Öffentlichkeit.

Für andere in die Opioid-Krise verstrickte Konzerne besteht weiterhin ein hohes Klagerisiko. Sie könnten sich aufgrund kommunaler Entschädigungsforderungen mit horrenden Strafzahlungen konfrontiert sehen. Daraus ergibt sich natürlich auch ein erhöhtes Risiko für Investoren und für Unternehmen in einem stark von Übernahmen geprägten Markt.

Drogenbedingte Todesfälle in den USA (absolut p.a.)

Drogenbedingte Todesfälle in den USA (absolut p. a.)
Prof. Oliver Pogarell

Im Gespräch mit Prof. Oliver Pogarell, Suchtforscher und Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München

Union Investment fragt nach

Könnte es in Deutschland zu einer ähnlichen Suchtepidemie durch Opioide /Schmerzmittel kommen wie in den USA?

Die Situation in Deutschland weist deutliche Unterschiede zu den USA auf: Die Opioid-Verschreibungsquote liegt hierzulande unter den exzessiven Ausmaßen der Vereinigten Staaten. Unser Gesundheitssystem ist in allen Sektoren verfügbar und gut organisiert – mit entsprechend geringeren Risiken, dass sich Betroffene aufgrund mangelnder Betreuung mit illegalen Schmerzmitteln versorgen. Dennoch ist auch in Deutschland nicht alles in Ordnung. So stehen Schmerztherapie und Suchtmedizin oftmals zu wenig im Fokus der Ausbildung. Eine ganzheitliche interdisziplinäre Sicht bei der Ausbildung in Schmerz- und Suchtmedizin ist dabei ganz wichtig.

Gibt es in Deutschland auf anderen Gebieten der Pharmakologie Verschreibungspraktiken, die Sorgen bereiten?

Vergleichsweise wenig beachtet wird in Deutschland die Abhängigkeit von verschriebenen und legalen Medikamenten, die aufgrund der geringeren Sichtbarkeit oft als „stille Sucht“ bezeichnet wird. Es handelt sich hierbei vorwiegend um den Konsum von Sedativa, also Schlaf- und Beruhigungsmitteln, die oftmals unkritisch und über einen zu langen Zeitraum hinweg eingesetzt werden. Nach Schätzungen gibt es bis zu zwei Millionen Betroffene, besonders hervorzuheben ist, dass Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer betroffen sind und die Prävalenz im höheren Lebensalter erheblich ansteigt.

Wie beurteilen Sie die Lobbying-Aktivitäten der Pharmandustrie in Deutschland? Führen diese zum Nachteil der Patienten?

Die Pharmaindustrie hat das berechtigte Interesse, ihre Präparate zu  bewerben und wirtschaftlich erfolgreich zu sein. Auf der anderen Seite steht die evidenzbasierte medizinische Versorgung der Patienten. Zwischen diesen beiden Bereichen kann sich eine problematische Schnittstelle abzeichnen, etwa durch unangemessene, nicht an wissenschaftlicher Evidenz orientierter Werbung. Lobbying-Aktivitäten können also durchaus auch eine problematische Rolle spielen. Andererseits ist aber auch darauf zu achten, dass gesetzliche Reglements nicht zu Innovationsverhinderern werden. Gerade im Bereich der Psychopharmakotherapie gab es in jüngster Zeit durchaus Beispiele, bei denen ein aus therapeutischer Sicht vorhandener Zusatznutzen nicht anerkannt und eine Erstattungsfähigkeit nicht zugestanden wurde.

 

#BAS

Prof. Oliver Pogarell ist 1. Vorsitzender der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen (BAS), einem Transferinstitut zwischen Forschung und Praxis für relevante Fragestellungen der Prävention und der Behandlung von Suchterkrankungen.

 

Opioide sind ein Engagement-Thema

Jemand wird zur Verantwortung herangezogen werden und für die entstandenen volkswirtschaftlichen und sozio-ökonomischen Kosten aufkommen müssen. Dies wird die Rekordmargen vieler Pharmakonzerne, die wir in den vergangenen Jahren in den USA beobachten konnten, nicht unberührt lassen.

Daher ist das Thema Opioide und Schmerzmittelmissbrauch auch Teil der Engagement-Aktivitäten von Union Investment bei Pharmakonzernen. Hierbei konnten wir bereits positive Ergebnisse erzielen. So erbrachten die ersten Gespräche unter anderem mit Teva Pharmaceutical, Johnson & Johnson und Novartis, dass diese Pharmakonzerne sich ganz klar von Opioiden distanzieren. Die Herstellung von Opioiden wurde zum Teil komplett eingestellt. Für einzelne Pharmakonzerne ergeben sich wiederum neue Geschäftsmöglichkeiten. Pfizer und Biogen haben klinische Studien zur Untersuchung von nicht opioiden Schmerzmitteln initiiert, die helfen können, das Suchtpotenzial zu verringern.

Die Opioid-Krise bleibt für uns weiterhin ein Engagement-Thema. Ein Beispiel dafür ist die Teilnahme an Gesellschafterbeschlüssen zur Ermittlung der finanziellen Risiken und Reputationsrisiken der Opioid-Krise. So haben wir etwa im Jahr 2018 auf einen solchen Gesellschafterbeschluss für den Pharmadistributor Amerisource-Bergen gedrungen.

Dijana Bogdanovic

Dijana Bogdanovic

ESG-Analystin im Team Nachhaltigkeit und Engagement im Portfoliomanagement bei Union Investment
 

Stand aller Informationen, Darstellungen und Erläuterungen:
8. Mai 2019, soweit nicht anders angegeben.

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